Testikuläre Spermienextraktion (TESE/ Mikro-TESE)

Ausführliche Diagnostik wenn kein Spermiennachweis im Sperma

Das Fehlen von Spermien in der Samenflüssigkeit (sogenannte Azoospermie) – dies ist bei etwa 10% der zeugungsunfähigen Männer der Fall – muss immer in einer zweiten Spermauntersuchungen (Spermiogramm) bestätigt werden. Ist dies der Fall, muss eine weitere Diagnostik klären, ob eine Schädigung im Hodengewebe (Nicht-Verschluss-Azoospermie [NOA], bei ca. 90% der Patienten) oder eine Störung des Transports der Spermien vom Nebenhoden zur Harnröhre (Verschluss-Azoospermie, bei ca. 10% der Patienten) vorliegt1.

Zu dieser Diagnostik gehören eine detaillierte Erhebung Ihrer Vorgeschichte (Anamnese), eine genitale Untersuchung inklusive Ultraschall der Hoden und der Prostata, ein Hormonlabor (u. a. mit Bestimmung des Testosterons) und gegebenenfalls die Bestimmung weiterer Parameter aus der Samenflüssigkeit. Zusätzlich sind eine humangenetische Beratung und Untersuchung beim Spezialisten ratsam.

Therapieoptionen bei Azoospermie

Liegt eine bestätigte Azoospermie vor, ist eine operative Spermiengewinnung anzustreben. Medikamentöse Therapieoptionen stehen in sehr seltenen Fällen (etwa bei hormonellen Störungen) zur Verfügung.
Sollte ein Verschluss der Samenwege – etwa nach Sterilisation – die Ursache für das Fehlen von Spermien sein, kann eine Refertilisierung (Zusammennähen der Samenleiterenden) diskutiert werden.

Operative Spermiengewinnung

Wir bieten Ihnen alle Techniken der operativen Spermiengewinnung ambulant (tageschirurgisch) in einer kurzen Allgemeinnarkose an, d.h. Sie schlafen während der Operation und dürfen am selben Tag wieder nach Hause gehen. Am Tag nach der Operation stellen Sie sich zur Wundkontrolle nochmals in unserer Praxis vor. Zur

Operative Spermiengewinnung 2

 


Operative Spermiengewinnung 6
 Operative Spermiengewinnung 4

operative Spermiengewinnung wird die Hodensackhaut mittig eröffnet (siehe Abbildung 1). Im weiteren können verschiedene Techniken angewendet werden.

Als etablierte Verfahren entnehmen wir entweder Gewebeproben aus dem Hoden (sogenannte testikuläre Spermienextraktion [TESE]) oder durch mikroskopische Präparation (microdissection TESE [microTESE]). Alternativ erfolgt im Falle eines Verschlusses eine Punktion des Nebenhodens (mikrochirurgisch epididymalen Spermienaspiration [MESA]).

Bei der TESE wird die Hodenhülle an mehreren Stellen geöffnet und ein etwa Reiskorn großes Gewebestück gewonnen. Eine Probenentnahme kann hierbei ein- bzw. beidseitig erfolgen. Auf welcher Seite primär begonnen wird, ist anhand Ihrer Vorbefunde (Vorgeschichte, Tastbefund der Hoden und des Hodenultraschalls) zu entscheiden.

Bei der microTESE kommt ein OP-Mikroskop zum Einsatz, das in das OP-Gebiet eingefahren wird. Die äußere Hodenhülle wird über eine weite Strecke eröffnet, so dass eine Präparation von tiefer liegenden Hodenschichten möglich ist. Mit dem OP-Mikroskop wird die eröffnete Region bewertet und speziell nach „spermienbildenden Arealen“ gesucht. Mit dieser zeitaufwändigen Technik kann ein erfahrener Operateur gezielt Biopsien entnehmen und einen höheren Erfolg erzielen2. Diese aufwändige Technik bedeutet ein größeres Trauma für den Hoden (siehe Abbildung 2).

Sollten Sie sich für den detaillierten Ablauf der Operation interessieren, können Sie sich ein Video einer microTESE, die von Priv.-Doz. Dr. med. M. Trottmann auf einem OP-Seminar live durchgeführt wurde, über folgenden Link aufgerufen: https://uroclub.de/mediathek/video-mikro-tese/.

Sollten Spermien während der Operation gefunden werden, werden diese im Anschluss direkt eingefroren (Kryokonservierung) und können dann zweizeitig für eine künstliche Befruchtung(intrazytopasmatische Spermieninjektion [ICSI]) verwendet werden.

Der Erfolg einer Operation wird durch verschiedene Faktoren maßgeblich beeinträchtigt

Folgende Faktoren tragen zum Erfolg einer Spermienentnahme positiv bei:

  • Schon eine geringe Anzahl an Spermienreicht für den Versuch einer assistierten Reproduktion (intrazytoplasmatische Spermieninjektion; ICSI) aus.
  • Durch eine Gewebe-Entnahme aus mehreren Regionen(multifokale Entnahme) kann die Erfolgsaussicht signifikant gesteigert werden3,4.
Ein Erfolg wird erschwert durch folgende Tatsachen:
  • Spermien können aufgrund ihrer Größe nicht mit dem Augedifferenziert werden. Auch andere Methoden wie z.B. Bluttests, die ein Erkennen vor einer Gewebe-Entnahme ermöglichen, stehen nicht zur Verfügung5,6.
  • Die Spermienbildung findet im Hoden nicht einheitlich(homogen), sondern „in Inseln“ (inhomogen) statt7.
  • Hodengewebe regeneriert sich nicht. Somit kommt es durch eine Operation immer zu einem Gewebeverlust. Da der Hoden für die Produktion des männlichen Sexualhormons Testosteron von großer Bedeutung ist, kann es in seltenen Fällen nach der Operation zu einem Hormonmangel kommen8-10.
  • Durch Vorbehandlungen(Operationen wie im Falle eines Hodenhochstandes oder schon erfolgter Spermiengewinnung) oder nach Entzündungen kann die Anatomie verändert sein und eine Operation erschweren.

Das von uns angebotene operative Vorgehen zur Spermiengewinnung

Das von uns vorgeschlagene operative Vorgehen versucht die o.g. Nachteile zu minimieren und die Vorteile optimal umzusetzen. Durch die von uns durchgeführte spezielle Technik kann die Aussicht auf Erfolg so maximiert werden:

  • Simultane Aufarbeitung des Gewebes
    Unmittelbar nach der Gewebe-Entnahme erfolgt eine sofortige Untersuchung unter dem Mikroskop durch einen erfahrenen Reproduktionsbiologen. Somit kann „nach Erfolg“ vorgegangen werden, d. h. es kann „am Tisch“ entschieden werden, wie viele Proben und von welcher Seite (ein- oder beidseits) Entnahmen erforderlich sind. Dies ermöglicht es, den Gewebeverlust zu minimieren. Auch erhalten Sie das Ergebnis über den Erfolg der Operation in jedem Fall am Tag der Operation
  • Bewertung der Spermien „vor Ort“
    Die Beurteilung durch einen erfahrenen Reproduktionsbiologen ermöglicht sofort die Bewertung, ob und wie viele Spermien – im Falle eines positiven Spermienbefundes – für eine ICSI verwendet werden können. Diese Information ist entscheidend für die Anzahl der Probenentnahmen. Mit diesem Vorgehen versuchen wir ein optimales Ergebnis für Sie zu erreichen. Wir suchen immer so lange, bis wir entweder Spermien gefunden haben, oder die Menge an entnommen Gewebe für eine repräsentative Beurteilung ausreicht. Hierdurch kann sich die Eingriffszeit verlängern.  
  • Optionale microTESE
    Unsere Operateure entscheiden während der Operation, ob eine MESA/TESE ausreicht, oder eine microTESE erforderlich ist. Somit wird diese Technik optimal eingesetzt werden. 
  • Untersuchung des Gewebes nach der Operation
    Die Untersuchung des Gewebes nach der Operation mit speziellen Färbeverfahren (histologische Untersuchung) ermöglicht eine Einordnung der Spermienproduktion (Anwendung von internationalen Scores), eine zusätzliche Ursachenforschung bzw. den Ausschluss von relevanten Erkrankungen (z.B. Vorstufen eine bösartigen Hodentumors). Das von uns entnommene Gewebe wird von einem renommierten Experten untersucht.

Erneute Operation nach erfolgloser TESE?

Prinzipiell kann eine erneute Operation nach erfolgloser operativer Spermiengewinnung diskutiert werden. Hierbei sind aber folgende Faktoren zu berücksichtigen: 

  • Wurde einseitig oder beidseitig Gewebe entnommen und wurde eine microTESE durchgeführt?
    Sollte in der ersten Operation nur eine einseitige Probenentnahme, ohne microTESE Technik durchgeführt worden sein, ist ein Zweiteingriff möglicherweise sinnvoll. In einer international veröffentlichten Studie konnte bei etwa der Hälfte der operierten Männer in der zweiten Operation Spermien gefunden werden11.
  • Wurde das Gewebe untersucht (z.B. wie war der Johnsen-Score?)?
    Das Vorliegen einer deutlichen Hodenschädigung – wie z.B. einem Sertoli-cell-only Syndroms (SCOS) – schränkt die Chance auf eine erfolgreiche Zweitoperation ein12. Leider kann es möglich sein, dass „von Natur aus“ gar keine Spermien gebildet werden.
  • Zu welchem Zeitpunkt ist eine zweite Operation zu planen?
    In einer internationalen Studie konnte gezeigt werden, dass ein zeitlicher Abstand zwischen den beiden Operationen von mindestens 6 Monate die Aussicht auf Erfolg maßgeblich beeinflusst13.

Gerne beraten wir Sie in unserer Sprechstunde, ob eine nochmalige Operation in Ihrem speziellen Fall Sinn macht.

Gründe die für eine Operation bei uns sprechen

  • Unsere Praxis ist zertifiziert
    Unsere Praxis hat die erforderliche Genehmigung zur Entnahme und Weiterverarbeitung von Hodengewebe durch die Bezirksregierung (in unserem Fall durch die Regierung von Oberbayern) erhalten, d.h. wir sind zertifiziert und werden laufend entsprechend den Bestimmungen des europäischen Transplantationsgesetztes (TPG-GewV)14 überwacht.
  • Die weitere Behandlung bei Ihrer Frau bleibt in Ihrem Kinderwunschzentrum
    Die Probengewinnung bei uns erfolgt für alle reproduktionsmedizinischen Zentren im süddeutschen Raum, d. h. dass die weitere ICSI-Behandlung im Falle eines positiven Spermiennachweises in Ihrem bekannten Kinderwunschzentrum erfolgen kann. Hierzu werden die Proben entweder am OP-Tag in Ihr Kinderwunschzentrum gebracht, oder primär vor Ort eingefroren und dann zu einem späteren Zeitpunkt.
  • Wir haben eine langjährige Erfahrung
    In einer Vielzahl an Studien konnte gezeigt werden, dass die Erfolgsrate in Abhängigkeit von der Erfahrung des Operateurs abhängt 15. Die Operateure der Urologie und Andrologie am Promenadeplatz verfügen über eine Erfahrung seit 1997 mit mittlerweile ca. 100 Operationen pro Jahr. Wir arbeiten ausschließlich mit renommierten Experten(Reproduktionsbiologen, Reproduktionsmedizinern, Humangenetiker und Endokrinologen) zusammen und konnten uns somit einen nationalen und internationalen Ruf erarbeiten.

Aussicht auf Erfolg

Durch die genannten Faktoren können wir bei einer überdurchschnittlichen Anzahl von Patienten einen positiven Spermiennachweis erreichen – in Abhängigkeit von der Ursache – bei ca. 70%. Dies übertrifft die in der Literatur angegebene Rate von 50% bei Verwendung konventioneller Techniken deutlich16.

Wir freuen uns auf eine persönliche Vorstellung in unserer Sprechstunde.

Literaturnachweis:

  1. Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (2009). Andrologie. 3. Auflage. Springer, Berlin-Heidelberg-New York
  2. Bernie AM et al. Comparison of microdissection testicular sperm extraction, conventional testicular spermextraction, and testicular sperm aspiration for nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis.Fertil Steril. 2015; 104 (5): 1099-103
  3. Tsujimura A et al. Conventional multiple or microdissection testicular sperm extraction: a comparative studyHum Reprod. 2002; 17 (11): 2924-9
  4. Salonia A et al. EAU-guidelines on male infertility: update 2018. EAU Guideline Office, Arnhem, Niederlande
  5. Ramasamy R et al. High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of microdissection testicular sperm extraction. Fertil Steril. 2009; 92 (2): 590-3
  6. Toulis KA et al. Inhibin B and anti-Mullerian hormone as markers of persistent spermatogenesis in men with non-obstructive azoospermia: a meta-analysis of diagnostic accuracy studies. Hum Reprod Update. 2010; 16 (6): 713-24
  7. Schulze W et al. Testicular sperm extraction: comprehensive analysis with simultaneously performed histology in 1418 biopsies from 766 subfertile men. Hum Reprod. 1999; 14 Suppl 1: 82-96
  8. Ramasamy R et al. Structural and functional changes to the testis after conventional versus microdissection testicular sperm extraction. Urology. 2005; 65 (6): 1190-4
  9. Weidner W et al. TESE and mTESE. Therapeutic options in male infertility due to testicular azoospermia. Urologe A. 2008; 47 (9): 1108-11
  10. Eliveld J et al. The risk of TESE-induced hypogonadism: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2018; 24 (4): 442-54
  11. Kalsi JS et al. Salvage micro-dissection testicular sperm extraction; outcome in men with non-obstructive azoospermia with previous failed sperm retrievals. BJU Int. 2015; 116(3): 460-5
  12. Xu T et al. Predictors for successful sperm retrieval of salvage microdissection testicular sperm extraction (TESE) following failed TESE in nonobstructive azoospermia patients. Andrologia. 2017; 49(4). doi: 10.1111/and.12642
  13. Schlegel PN und Su LM. Physiological consequences of testicular sperm extraction. Hum Reprod. 1997; 12(8): 1688-92
  14. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32004L0023&from=EN
  15. Ishikawa T et al. Learning curves of microdissection testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia. Fertil Steril. 2010; 94 (3): 1008-11
  16. Shin DH und Turek PJ. Sperm retrieval techniques. Nat Rev Urol. 2013; 10 (12): 723-30
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